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    河南省二級綜合醫院執業評審細則(試行)說明2 - 圖文 下載本文

    附 件

    河南省二級綜合醫院執業評審細則(試行)

    說 明

    一、依據國務院《醫療機構管理條例》、衛生部《醫療機構基本標準(試行)》及《河南省醫療機構管理辦法》等有關規定制定本細則,用于二級綜合醫院執業評審驗收。

    二、本細則滿分1000分。評審得分在800分以上為合格,低于800分為不合格。

    三、標記“★”的評分項為單項否決項,完全符合要求方可繼續評審驗收。有任一單項否決項不合格,視為評審不合格。

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    河南省二級綜合醫院執業評審細則(試行)

    評審項目 一、床位規模 評審內容及權重 ★醫院床位數≥100張 ★1.臨床科室:至少設急診科、內科、外科、婦產科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、麻醉科、傳染科、預防保健科,其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科,皮膚科可并入內科或外科。附近已有傳染病醫院的,根據當地《醫療機構設置規劃》可不設傳染科。 2.臨床科室獨立設置。 分值 評審要點及方法 現場查看床位數與申報床位數是否一致。 床位<100張單項否決 得分 核查醫院科室設置、人員注冊等情況, 科室設置不全或設置不符合規定者單項否決。 30 二、科室設置 ★3.醫技科室:至少設有藥劑科(藥學部門)、檢驗科、放射科、手術室、病理科、血庫、理療科、消毒供應中心、病案室。醫技科室設置符合規定和要求。 ★4.按照衛生行政部門核定的診療科目執業。 5.按照《醫療機構管理條例》規定命名科室名稱。 6.按外科病床計算,每25~30張床位設置一間手術間; 重癥醫學科床位設置占總床位數的2%~8%。 ★1.每床至少配備0.88名衛生技術人員。 床位與職工人數比≥1:1.3 10 10 臨床科室是否有相關獨立設置的病區,重癥監護科和急診科必查。 每一科室未獨立設置扣10分。 現場查看醫技科室設置、人員情況。科室不全或不能滿足臨床需要單項否決。 與有資質的技術服務機構簽署病理委托協議的,可不設立病理科。 核查實際開設的診療科目或診療活動是否與核準登記的診療科目相一致。 不符合要求單項否決。 三、人員配備 查看科室標牌及資料。每一處不規范扣5分。 實地核查病房手術間數及ICU床位。有任何一項不 符要求不得分。 查閱人員花名冊,統計衛生技術人員數和職工人數。 達不到比例單項否決。 2

    ★2.病房護士與病房床位之比≥0.4:1,ICU、CCU、RICU護士與監護床之比達到2.5~3:1,NICU、PICU護士與監護床之比達到1.5~1.8:1醫院護士總數占衛生技術人員比例≥50% 3.臨床必設科室學科帶頭人具有副高以上職稱,科室三級醫師構成合理,專業人才形成梯隊,醫師配置數量與科室床位數相適應。 4.使用與申請科目相適應的技術人員從事診療活動。 5.特殊崗位人員須取得相應的崗位培訓合格證書,如:大型醫療設備、急診急救、消毒供應、HIV初篩實驗室等。 ★1.基本設備:給氧裝置 呼吸機 自動洗胃機 電動吸引器 心電圖機 心臟除顫器 心電監護儀 多功能搶救床 手術床 無影燈 麻醉機 胃鏡 婦科檢查床 沖洗車 產床 產程監護儀 新生兒保溫箱 裂隙燈 牙椅 渦輪機 牙鉆機 銀汞攪拌機 必備的手術器械 顯微鏡 離心機 恒溫水浴箱 電冰箱 分析天平 鉀鈉氯分析儀 尿分析儀 B超 冰凍切片機 石蠟切片機 敷料柜 洗衣機 X光機 器械柜 空氣消毒器 高壓力蒸汽滅菌設備 低溫滅菌設施 去熱源及熱源監測設備 常水、熱水、純水制水設備、凈化過濾系統。 2.大型醫用設備和操作人員手續完備 3.具備與申請設置科目相適應的專科醫療器械、設備。 4.病房每床單元設施符合二級綜合醫院標準。 ★5.能夠開展傳染病網絡直報工作。 查閱人員花名冊,統計護士人數。 達不到比例單項否決。 20 10 10 查看科室學科帶頭人專業資質。每個必設科室無副 高職稱以上醫師扣5分。 核查科室三級醫師配置情況,配備不合理扣5分。 抽查醫護人員《醫師資格證》、《醫師執業證》和《護 士執業證》等。 每發現一人違規扣5分。 檢查相關人員資質及證書 每發現一人不符合規定扣5分 現場查看設備,抽查設備清單、購置票據或設備卡片、設備檔案等。使用先進設備應包含基本功能。 基本設備(功能)殘缺單項否決。 四、設備配置 20 10 10 查看《大型醫用設備配置許可證》和《大型醫用設備上崗人員合格證》。新建醫院可不查不得分。 每缺一證扣10分。 現場查看。缺少或不符合要求不得分 現場查看。不符合要求不得分。 現場查看網絡直報相關建設情況。不符合單項否決。 3

    6.具備良好的信息化管理系統。 10 1.建立有醫院質量管理責任體系,院長為醫療質量與安全管理第一責任人,制定有醫療質量與安全管理和持續改進規劃或方案,明確院、科各級質量管理崗位職責。 10 五、醫療管理 (一) 醫療質量管理 組織體系 2.建立有質量管理組織,定期研究醫療質量與安全管理問題,為醫院決策提供支持。 3. 醫務科、護理部、質控科、醫院感染管理科(辦公室)、門診辦公室等職能部門組織實施醫療質量管理與安全管理和持續改進方案,承擔指導、檢查、考核和評價工作,如實記錄,定期分析,及時反饋,落實整改。 4.強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓,落實診療技術操作規范、診療常規和指南。 10 查看能否運行HIS、LIS、PACS、EMR等信息化系統。每開展一項加2分。 查有否定期開展活動,對醫療、護理、醫技、輸血、藥品、病案等部門進行質量教育,監督、檢查、提出持續改進意見。查相關文件及記錄。 查臨床用血、醫院感染管理、藥事與藥物治療學、護理等管理委員會組織。 查醫療安全管理持續改進方案。 每缺一項扣2分。 查醫療質量與安全管理委員會組織文件及院長查房記錄、會議記錄、活動記錄。 無組織扣5分,無活動記錄扣5分 查閱實施意見,實施記錄、督導報告、分析報告等, 每項缺陷扣2分;有實施沒記錄扣5分。 查醫務人員“三基”培訓計劃; 組織實施情況和記錄,實施效果評價等(新建醫院可不查); 有計劃無落實記錄扣5分;每項不規范扣1分。 抽查臨床醫師對醫療核心制度的掌握情況;隨機執業醫師不少于5人(新建醫院不少于10人),考查核心制度掌握、落實情況。 檢查運行病歷不少于5份(新建醫院不查) 一份或一人不合格均扣1分。 10 10 5.認真執行醫療質量和安全管理核心制度,實行醫療質量責任追究制。 10 4





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