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    二甲復審科室準備材料目錄 下載本文

    迎接醫院等級復審臨床科室材料準備目錄

    各科室:現將迎接二級甲等綜合醫院復審梳理的醫院各臨床科室需要準備的材料下發給你們,請各科室認真組織學習,詳盡周密的準備,創造性的開展工作,確保復審工作萬無一失。

    說明:二級綜合醫院評審標準實施細則一至七部分按照目錄準備相應書面材料;質量與安全管理中各項數據、指標需要日常收集,具體活動內容記錄在《科室安全與質量管理和持續改進記錄冊》中;培訓內容按照醫院要求進行相應培訓并記錄在“業務學習與培訓記錄本”中、做好記錄登記,各種登記記錄本按要求如實記錄;抽查提問內容需各級人員熟知;病歷質量要求及注意事項等需要在日常工作中落實。 一、科室管理材料

    1、科室簡介。

    2、科室工作制度及流程。(各科室制定)

    3、醫務人員檔案(各證書復印件)(依法執業) 姓名 性別 出生年月 學歷 畢業院校、時間 參加工作時間 職稱 職務 4、2018年科室工作計劃。 5、科室組織結構示意圖。

    6、科室近期分級管理情況(診療小組分組、每組人員名單、職稱、分管床位、調整診療小組記錄)。

    7、科室排班表(2018年每月排班情況)。 8、科室各級各類人員崗位職責和技能要求。

    9、衛生專業技術人員考核記錄與評價(自制表格,評價內容至少包括對診療規范操作指南考核情況)。

    10、院、科兩級人員替代程序與替代方案。

    11、化療藥物可能發生的不良反應處置預案。藥物不良反應(常見癥狀與處理方案)

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    12、留觀、入院、出院、轉科、轉院制度和服務流程。 13、科室沒有空床或醫療設施有限時的處理制度與流程。

    14、醫務人員履行患者參與醫療安全活動責任和義務的相關規定。(邀請 參與診療) 15、鼓勵患者參與醫療安全活動的宣教材料。(護理部)

    16、邀請患者主動參與醫療安全管理的具體措施與流程(尤其是患者在接受介入或手術等有創診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前)。

    17、急救與“綠色通道”相關規定與記錄(急診科、內科、外科)。 18、輸血、檢驗、病理、影像檢查相關規定及記錄。 19、科務會記錄本(科主任)。

    20、科室大型設備一覽檔案(科室、設備、B超、放射、檢驗科、眼科、手術室麻醉科、婦產科)

    編號 1 2 3 二、醫療技術管理

    1、科室常見病的診療指南、操作規范、危急重癥病例的急救流程(必須科室自己制定)。 2、血液制品的使用指南與規范、腫瘤化學治療等特殊藥物的使用指南或規范。 3、科室常見的并發癥與合并癥、術后常見并發癥,包括并發癥的預防措施和處理預案。 4、本科室重點病種急診搶救流程和職責。(詳細內容見醫院規定各科室重點病種,在科室持續改進冊中有詳細內容)

    如:(1)急性消化道出血(2)重癥胰腺炎(3)急性心肌梗死(3)急性心力衰竭(4)腦出血和腦梗死(5)急性呼吸衰竭;(6)創傷性顱腦損傷(7)糖尿病伴短期與長期并發癥(8)急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫(9)前列腺增生(10)腎功能衰竭(11)高血壓病(12)惡性腫瘤等。

    5、需要授權許可的高風險診療技術項目(手術<外科、婦產科>、麻醉、腔鏡、介入等)的目錄。(各科室根據醫院規章制度與流程匯編中高風險診療技術目錄對應自己科室技術打印)

    6、科室診療技術授權與再授權的審核批準材料。

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    設備名稱 型號 使用時間 備注 7、保證病人診療技術適宜性的多種措施。

    【為了保證在臨床診療活動中診療計劃的適宜性,根據衛生部《病例書寫基本規范》第二十二條內容(診療計劃:提出具體的檢查及治療措施安排)要求,制定我院保證診療計劃適宜性的措施,望各科室遵照執行。

    一、制定適宜性診療計劃的意義

    診療計劃,就是有計劃地進行診斷、治療、護理。計劃診療的顯著特點就是預見性和計劃性。現代醫學對許多疾病的發生、發展規律已有精確的認識,因而醫務人員應該而且可能在臨床醫療過程中對病人的疾病發展及可能出現的問題預先作出估計(預見性),根據估計到的情況和問題有計劃地采取防范措施,設計診療、護理方案(計劃性),以避免或減少醫療工作中發生缺陷。計劃診療的意義就在于把每個醫、護人員的這種預防發生醫療缺陷的能力組織成為集體的質量控制能力。這是臨床質控最積極、最有效的措施。計劃診療包括診療、護理計劃的制定和實施。 二、診療計劃的內容

    具體來說,診療計劃應包括:進一步檢診的項目和診斷依據、用藥方案、手術方案、療程安排、病程的發展及轉歸的預測、診療過程中應注意的事項和預防可能出現的問題,確診時間和住院日期的估計等。 三、診療計劃的形式

    診療計劃的形式可根據各科的不同情況和特點而采取不同的形式,最簡便的形式是與病歷書寫結合進行,如:一次性診療計劃與首次病程記錄結合進行,階段性診療計劃與病程記錄的階段小結結合進行;隨機性診療計劃與病程記錄結合進行;診療計劃必須在病歷中有文字記載,而不允許是無從查考的“口頭意見”。

    四、適宜性診療計劃的制定

    1、病程狀態分析:即病因、病理生理變化,癥狀、體征及心理狀態等綜合表現。只有掌握了病程狀態的特點和病理改變的主要矛盾,才能制訂出有針對性的診療計劃。

    2、治療方案的選擇:許多疾病的治療往往有許多種方案,診療計劃要求對可供選擇的方案進行全面比較,選擇最佳方案。

    3、許多疾病的病程變化往往有一定的規律可循,制定診療計劃要注意掌握和運用這些規律,力求對疾病的轉歸有預見性。隨著診療和監測手段的進步,這種預見性將愈來愈強。 1、在制定診療計劃時,應該全面考慮患者的病情。 2、要明確診療計劃的每一內容的目的和意義。 3、明確診療計劃實施步驟及完成的時間。

    4、有衛生部診療流程的病種,以其為診療計劃模板。

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    5、制定好的診療計劃應根據病情的發展和變化及時調整。 五、適宜性診療計劃的實施

    住院醫師制訂診療計劃后,上級醫師應及時檢查患者和病歷,研究診療計劃,并作必要的補充和修改。“診療計劃”確定后,按計劃逐項開列醫囑,及時執行。上級醫師每次查房時,都要檢查診療計劃的執行情況,并隨時修正計劃。診療計劃的執行結果須記入病程記錄。

    護理計劃,包括護理診斷、護理程序,并根據病例分型提出具體的護理內容,可與責任制護理結合進行,不必另搞一套。】

    8、臨床專科必備技術項目(見新泰市第二人民醫院一、二類醫療技術目錄,科室對應自己的醫療技術目錄另打印)。 三、手術管理

    1、手術管理相關制度。手術科室及相應科室(腔鏡、介入等)需要 (1)醫院手術醫師資格分級授權管理制度與程序。 (2)醫院重大手術審批制度。 (3)醫院急診手術管理的制度與流程。 (4)醫院關于預防使用抗菌藥物管理的制度。 (5)手術手術部位標識管理規定。

    (6)手術安全核查制度。(手術安全核查相關規定及記錄并實現PDCA。) (7)術后標本的病理學檢查制度與流程。 (8)術后患者管理制度與流程。 (9)醫院非計劃再次手術管理制度。

    2、科室手術醫師分級授權管理檔案(落實到每一位手術醫師,科室常開展手術目錄、分級及授權)。各科分級手術 相應職稱

    3、手術醫師定期業務能力評價與再授權的檔案資料。 四、臨床路徑管理(我院制定的7個病種,相關科室建立)

    1、醫院臨床路徑管理實施方案(紅頭文件)。院發 2、臨床路徑實施小組名單并履行相應的職責。 3、臨床路徑實施病種目錄、臨床路徑文本。 4、入徑患者履行知情同意的相關制度與程序。

    5、臨床科室負責人、個案管理員及時收集、記錄臨床路徑實施中存在的問題,有記錄。

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